| Пожалуйста, заполните эту анкету, чтобы мы могли заранее распланировать Ваше обследование и, возможно, лечение. |
| Шаг 1 |
| Имя, фамилия женщины |
|
| Возраст женщины |
лет |
| Профессия |
|
| Имя партнера |
|
| Профессия |
|
| Контактный телефон |
|
| E-mail |
|
| Шаг 2 |
| Сколько времени вы вместе? |
лет |
| Из них пытаетесь забеременеть? |
|
| Какой по счету это брак? |
У женщины У партнера |
| Ваши пожелания по поводу сроков лечения и вопросы к нашим специалистам: |
| Вопросы для мужа |
| Служили ли вы в армии? |
да нет |
| Если да, то в каких войсках? |
|
| Были ли в прошлом и есть ли сейчас профессиональные вредности? |
да нет |
| Были ли у вас операции? |
да нет |
| Если да, то напишите подробнее: |
| Опишите результаты исследований (если вы их проходили): |
| Спермограмма: |
| Объем эякулята |
мл |
| Концентрация сперматозоидов |
в мл |
| Доля быстроподвижных (класс А) |
% |
| Доля медленноподвижных (класс В) |
% |
| Доля малоподвижных (класс С) |
% |
| Доля неподвижных (класс D) |
% |
| Морфологически нормальные формы |
% |
| Агглютинация |
есть нет |
| Вопросы для жены |
| В каком возрасте пришла первая менструация? |
лет |
| Сколько дней идут кровяные выделения во время менструации (в последнее время )? |
дней |
| Сколько дней проходит от первого дня одной менструации до первого дня следующей (в последнее время) |
дней |
| Менструации: |
обильные умеренные скудные болезненные безболезненные |
| Дата последней менструации (число/месяц/год) |
|
| Были ли у вас беременности? |
да нет |
| Сколько всего было беременностей? |
|
| Были ли беременности в предыдущих браках? |
да нет |
| Если да, то чем закончились? |
| Были ли беременности от вашего партнера? |
да нет |
| Если да, то чем закончились? |
| Укажите число беременностей, закончившихся: |
| родами в срок |
|
| преждевременными родами |
|
| искусственными абортами по желанию |
|
| искусственными абортами по медицинским показаниям |
|
| самопроизвольными выкидышами |
|
| внематочная беременность |
|
| Были ли у вас когда-нибудь операции, тяжелые травмы, сотрясение головного мозга, общий наркоз, наследственные заболевания в семье? Если да, то опишите подробнее: |
| Какие сейчас есть сопутствующие заболевания: |
| Сердце |
|
| Давление |
|
| Легкие |
|
| Почки |
|
| Печень |
|
| Желудок |
|
| Кишечник |
|
| Щитовидная железа |
|
| Другие |
|
| Вы принимаете постоянно какие-либо препараты? |
да нет |
| Если да, то напишите подробнее |
| Вы посещаете регулярно какого-либо специалиста? |
да нет |
| Если да, то напишите почему |
| Были ли вы у маммолога? |
да нет |
| Есть ли проблемы с молочными железами? |
да нет |
| Если да, то опишите подробнее |
| Вы курите? |
да нет |
| Была ли у вас когда-нибудь аллергия? |
да нет |
| Если да, то на что? |
| лекарства |
|
| шерсть животных |
|
| пищевые продукты |
|
| домашнюю пыль |
|
| книжную пыль |
|
| пыльцу растений или деревьев |
|
| другое (опишите подробнее): |
| Ваша группа крови: |
не знаю первая вторая третья четвертая |
| Резус фактор: |
не знаю положительный отрицательный |
| Результаты ранее проводившихся обследований |
| Рентген матки и труб: |
| Маточные трубы проходимы? |
да нет |
| Подробное описание снимков: |
| Лапароскопия (диагноз после операции): |
| Гормональное обследование в первую фазу цикла: |
| ЛГ |
|
| ФСГ |
|
| ТТГ |
|
| Пролактин |
|
| Эстрадиол |
|
| Тестостерон |
|
| ДГЭА-С |
|
| Ультразвуковое исследование (заключение последнего): |
| Состояние шейки матки: |
| Эрозия в прошлом? |
да нет |
| Если да, то как лечили? |
Не лечила Прижигание током Криотерапия Лазерное лечение |
| Находили ли у вас инфекции? |
|
| Если да, то напишите подробнее: |
| Какие у вас мазки? (последний) |
| Опишите, какое и лечение вам проводили ранее и его результаты: |
| Опишите предыдущие попытки ЭКО: |
| Последняя попытка: |
| год |
|
| клиника |
|
| препараты для стимуляции яичников и их количество: |
| сколько получили яйцеклеток |
|
| сколько получили эмбрионов |
|
| сколько перенесли эмбрионов |
|
| сколько эмбрионов заморозили |
|
| наступила ли беременность |
|
| Предпоследняя попытка: |
| год |
|
| клиника |
|
| препараты для стимуляции яичников и их количество: |
| сколько получили яйцеклеток |
|
| сколько получили эмбрионов |
|
| сколько перенесли эмбрионов |
|
| сколько эмбрионов заморозили |
|
| наступила ли беременность |
|
| Предыдущая попытка: |
| год |
|
| клиника |
|
| препараты для стимуляции яичников и их количество: |
| сколько получили яйцеклеток |
|
| сколько получили эмбрионов |
|
| сколько перенесли эмбрионов |
|
| сколько эмбрионов заморозили |
|
| наступила ли беременность |
|
| Предыдущая попытка: |
| год |
|
| клиника |
|
| препараты для стимуляции яичников и их количество: |
| сколько получили яйцеклеток |
|
| сколько получили эмбрионов |
|
| сколько перенесли эмбрионов |
|
| сколько эмбрионов заморозили |
|
| наступила ли беременность |
|
| Предыдущая попытка: |
| год |
|
| клиника |
|
| препараты для стимуляции яичников и их количество: |
| сколько получили яйцеклеток |
|
| сколько получили эмбрионов |
|
| сколько перенесли эмбрионов |
|
| сколько эмбрионов заморозили |
|
| наступила ли беременность |
|
|
|
