Бесплодие

Хотя рядом со словом «бесплодие» чаще всего фигурируют такие термины, как «диагноз» и «лечение», следует подчеркнуть, что бесплодие это не болезнь, поскольку может встречаться у совершенно здоровых мужчин и женщин. Термин «бесплодие» лишь констатирует факт отсутствия беременности у конкретных партнеров за определенный промежуток времени.

Еще один термин является достаточно условным – «бесплодный брак»: сегодня все больше молодых и немолодых людей, формально не являются супругами, поскольку не регистрируют свои отношения, однако фактически находятся в браке, связаны самыми тесными узами и мечтают о ребенке. Все чаще в связи с бесплодием к врачу обращаются одинокие женщины и мужчины, не говоря о том, что однополые семьи считают себя неполными, если у них нет ребенка, и также стремятся решать свои проблемы при помощи медицины.

Следует различать термины «бездетность» и «бесплодие», поскольку они не всегда тождественны.

Бездетность – отсутствие детей; может быть добровольной, когда партнеры по тем или иным причинам не хотят иметь ребенка, и вынужденной, когда ребенка в семье нет, несмотря на желание его иметь.

Причины вынужденной бездетности:

  • бесплодие
  • невынашивание
  • мертворождение
  • отсутствие половой жизни
  • отказ от беременности из-за страха передать ребенку наследственное заболевание
  • другие

Бесплодие – отсутствие беременности в течение года и более при достаточной частоте половых контактов без использования контрацепции. О достаточной для зачатия частоте половых контактов можно говорить, если они происходят не реже двух раз в неделю.

Первичное бесплодие – у женщины не было беременностей.

Вторичное бесплодие - у женщины была хотя бы одна беременность, независимо от того, чем она закончилась - родами, срочными или преждевременными, мертворождением, спонтанным или искусственным абортом или операцией по поводу внематочной беременности.

Статистика

Частота бесплодия примерно одинакова в различных странах и составляет около 15-20% от всего населения детородного возраста. Считается, что мужское и женское бесплодие встречается с одинаковой частотой. Примерно в трети случаев имеет место сочетание женского и мужского бесплодия.

Первое обращение к врачу

Во время первой встречи с пациентами врач должен задаться следующими вопросами:

  • Какова причина и форма бесплодия у данной пары? Нуждаются ли они в дообследовании для их выяснения? Если да, то в каком?
  • Какие методы лечения и в какой последовательности приведут к наступлению беременности с наибольшей вероятностью и наименьшими затратами времени и средств?

Форма, причины и распространенность различных видов женского бесплодия

Форма бесплодия Причина бесплодия Распространенность
Трубная (трубный фактор) непроходимость или отсутствие маточных труб 30-35%
Перитонеальная (трубно-перитонеальный фактор) спаечный процесс в полости малого таза 20-25%
Маточная (маточный фактор) патология полости матки, пороки развития матки, гипоплазия матки 2-3%
Эндокринная (эндокринный фактор) нарушение процесса овуляции и имплантации 30-35%
Бесплодие, объясняемое эндометриозом

спаечный процесс в полости малого таза токсический эффект, препятствующий имплантации

8-10%

Формы и причины мужского бесплодия

Чем бы ни было вызвано мужское бесплодие, оно найдет свое отражение в анализе эякулята - спермограмме, которая покажет:

Форма бесплодия Причина бесплодия Распространенность
Обструктивная отсутствие сперматозоидов в эякуляте – аспермия 5-8%
Необструктивная
  • нарушение сперматогенеза, приводящее к снижению числа сперматозоидов или их отсутствию (олиго- или аспермия) в эякуляте
  • нарушение сперматогенеза, приводящее к снижению подвижности или полной неподвижности сперматозоидов (астеноспермия)
  • нарушение сперматогенеза, приводящее к повышенному числу патологических форм сперматозоидов (патоспермия)
  • нарушение сперматогенеза, результатом которого является отсутствие живых сперматозоидов в эякуляте (некроспермия)
20-25%
Эндокринная нарушение сперматогенеза, нарушение потенции 10-15%

Кроме того, к бесплодию могут приводить биологическая или психологическая несовместимость партнеров (5-8%). Хорошо известно и так называемое «неясное (идиопатическое) бесплодие», когда никаких нарушений детородной функции у партнеров нет, а беременность не наступает (5-7%).

Выяснение причины бесплодия необходимо для выбора правильной тактики лечения и достигается путем обследования.

Когда же нужно начинать заниматься проблемой бесплодия?

Вопрос неоднозначный и в значительной степени зависит от возраста пациентки. Если женщине до 25 лет, можно два-три года позволить себе не прибегать к помощи медицины. Если женщине 25-35 лет – один год достаточный срок, чтобы расценить свою проблему как серьезную и требующую быстрого вмешательства врачей. Если женщина старше 35 лет, рекомендуется срок ожидания ограничить 6 месяцами.

Обследование

Нередко уже к моменту первой встречи с врачом бесплодная пара имеет солидную историю безуспешных попыток решения своей проблемы. В своих назначениях врач должен максимально учитывать этот опыт, избегая повторного обследования и лечения. В интересах коллегиальной преемственности, недопустимо оставлять пациентов без медицинской документации с результатами их обследования и лечения. В картотеке лечебного учреждения достаточно хранить копии этой документации.

Алгоритм обследования и выбор тактики ведения бесплодной супружеской пары.

Во всех случаях обследование начинают с оценки фертильности партнера.

Оценка фертильности партнера

Чем бы ни было вызвано снижение фертильности мужчины, это найдет свое отражение в показателях спермограммы. Причины снижения фертильности спермы см. «Мужское бесплодие».

Спермограмма (анализ эякулята)
Если анализ эякулята показывает снижение фертильной способности спермы, его обязательно повторяют. Заключение о фертильности спермы всегда делается по лучшей из нескольких спермограмм.

Если все спермограммы показывают, что сперма не фертильна или слабо фертильна, рекомендуют консультацию андролога, задача которого оценить перспективы лечения мужчины. Статистика свидетельствует, что результаты достигаются в основном при лечении некоторых эндокринных форм мужского бесплодия (гипогонадотропный гипогонадизм) и в части случаев, когда нарушение сперматогенеза связано с воспалительным процессом в мужском половом тракте (см. «Мужское бесплодие»). Остальные случаи для лечения малоперспективны и паре следует сразу рекомендовать лечение методом ЭКО + ИКСИ. Оценка фертильности партнерши в этом случае не требуется.

Если сперма фертильна, или снижена умеренно, необходима оценка фертильности женщины.

Оценка фертильности партнерши

  • ультразвуковое исследование органов малого таза, во время которого определяют:
    • наличие или отсутствие патологии со стороны репродуктивных органов (миомы матки, эндометриоза, кист или опухолей яичников, новообразований в области малого таза и т.д.)
    • состояние фолликулярного резерва яичников
    • наличие патологии эндометрия
    • соответствие ультразвуковой картины фазе менструального цикла
  • исследование проходимости маточных труб, желательно путем лапароскопии
  • клиническая оценка гормонального статуса в целом и менструальной функции в частности
  • лабораторные и инструментальные исследования по показаниям (см. гл. «Женское бесплодие»)

В случае неполной ясности причины и формы бесплодия врач может рекомендовать супружеской паре дополнительное обследование, которое может заключаться в повторении уже сделанного или назначении новых методов исследования. Однако прежде необходимо задаться вопросом – поможет ли полученная дополнительная информация добиться наступления беременности или даст лишь теоретическое понимание природы бесплодия? Примерами частых клинических ситуаций, когда пациенты теряют годы, силы и средства являются неоднократное повторение гистеросальпингографии, эндоскопии, спермограмм, анализов на инфекции и пр.

Диагностические процедуры для оценки репродуктивной функции бесплодной супружеской пары

Мужской фактор
Любое нарушение фертильности у мужчины найдет свое отражение в показателях спермограммы. Подробнее о методах диагностики причин бесплодия у мужчин см. в разделе «мужское бесплодие», здесь же ограничимся несколькими положениями:

  1. Спермограмма (последние нормы ВОЗ – минимальные значения)

    Объем эякулята (семенной жидкости)
    более 1,5 мл
    Число сперматозоидов в 1 мл
    более 15 млн
    Подвижных
    более 40%
    Прогрессивно подвижных
    более 32%
    Живых 
    более 55%
    С нормальной морфологией
    более 4%
    Агглютинация
    нет
    Агрегация 
    нет
    Лейкоциты
    не более 1 млн/мл
    Эритроциты
    нет
  2. Если показатели укладываются в норму, повторять спермограмму нужно только в тех случаях, когда от момента анализа эякулята прошло более 10 лет или если имело место воздействие факторов, способных привести к снижению фертильности: радиация, химические агенты, длительное воздействие высоких температур или тока высокой частоты, травма яичек и т.д.
  3. Для суждения о выраженном снижении фертильности спермы достаточно двукратного повторения анализа эякулята, показатели которого свидетельствуют о выраженной олиго- и/или астенозооспермии (III-IY степень).
  4. При значительных колебаниях в показателях спермограммы диагноз олиго- и/или астенозооспермии I и II степени можно выставить только после трехкратного повторения анализа эякулята.
  5. Анализ эякулята желательно выполнять после минимум 2 или максимум 5 дней воздержания от половой жизни.
  6. Контрольный анализ эякулята имеет смысл выполнять не ранее, чем через три месяца после курса проведенного лечения.
  7. При установленном диагнозе неизлечимого мужского бесплодия повторение спермограмм лишено смысла.
  8. В тех случаях, когда женское бесплодие является показанием к проведению ВРТ, повторение спермограмм лишено смысла, поскольку вариабельность показателей эякулята настолько велика, что только во время выполнения самой процедуры может быть принято окончательное решение об оптимальном для данной пары варианте ВРТ.

Посев эякулята выполняют в тех случаях, когда в анализе эякулята содержится повышенное количество лейкоцитов.

Биопсия яичек
Показанием к биопсии яичек является отсутствие сперматозоидов в эякуляте при нормальном размере яичек (Jaeger P., 1992). Биопсия позволяет определить характер и степень нарушения сперматогенеза, а также получить информацию о возможности получения половых клеток для последующего использования в процедурах ВРТ.

Гормональный профиль
Определение уровней ФСГ и ингибина В позволяет прогнозировать возможность обнаружения предшественников сперматозоидов в материале, полученном при биопсии яичка.

После того, как причина и форма бесплодия установлены, задачей врача является выбор метода лечения. Для правильного решения этой задачи необходимо иметь представление об эффективности различных методов, например при лечении трубного или трубно-перитонеального бесплодия (табл.1).

При выборе метода лечения следует учитываь не только эффективность самих методов, но и сопутствующие обстоятельства. Так, женщинам старше 35 лет рекомендовать оперативное лечение не имеет смысла, т.к. после такого лечения требуется длительный реабилитационный период, после которого в течение еще 2 лет следует ожидать наступления беременности.

При сочетании трубно-перитонеального бесплодия с эндокринным и/или мужским вероятность наступления беременности после консервативного или оперативного лечения еще более снижается.

Таблица 1. Сравнительная частота наступления беременности (%) при использовании разных методов лечения женского бесплодия при фертильной сперме партнера:

  Трубы проходимы Трубы затрудненно проходимы Трубы непроходимы Спаечный пельвио-перитонит
Консервативное лечение (физиотерапия и прочее)
За всю жизнь
13-17 0-1 0 0
Микрохирургические реконструктивно-пластические операции на маточных трубах
За всю жизнь
20-70 0-5 0-5 5-7
Внутриматочная инсеминация
по сумме 4 попыток
25-45 5-7 0 0
ЭКО
в расчете на одну попытку
30-50 30-50 30-50 30-50
ЭКО с использованием замороженных эмбрионов
в расчете на одну попытку
25-30 25-30 25-30 25-30

Таблица 2. Сравнительная частота наступления беременности (%) при использовании методов лечения мужского бесплодия при подтвержденной фертильности партнерш:

Вид лечения Эффективность (%)
Медикаментозное
За всю жизнь
5-8
Микрохирургические реконструктивно-пластические операции
За всю жизнь
5-7
Внутриматочная инсеминация
по сумме 4 попыток
15-22
ЭКО/ИКСИ
в расчете на одну попытку
30-50
ЭКО/ИКСИ с использованием замороженных эмбрионов
в расчете на одну попытку
25-30

Совершенно очевидно, что наиболее эффективным способом лечения бесплодия является ЭКО. Стоит напомнить, что вероятность естественного зачатия у совершенно здоровых молодых фертильных пар не превышает 20% в расчете на один менструальный цикл.

При сочетании трубно-перитонеального, мужского или неясного бесплодия с эндокринным коррекция гормональных нарушений проводится до или параллельно с основным лечением. У больных с синдромом поликистозных яичников, резистентных к гормонотерапии, у которых имеются показания к вышеперечисленным методам лечения, может быть предварительно проведена лапароскопическая эндокоагуляция поликистозных яичников. Больным с гиперпролактинемией следует начинать прием парлодела за 4-6 недель до лечения с использованием методов искусственного оплодотворения.

Показания к лечению методом ЭКО

Отбор пациентов для лечения методом ЭКО сводится к определению показаний и противопоказаний к проведению данной процедуры у каждой конкретной супружеской пары.

Из вышесказанного может сложиться впечатление, что ЭКО является последним в ряду возможных методов лечения. Это далеко не так. На сегодняшний день ЭКО является наиболее эффективным из них, однако тому, чтобы не рекомендовать его в качестве первого при выборе метода лечения, есть несколько причин. Первая заключается в том, что ментальность и пациента и врача пока еще не позволяет отказаться от предпочтительности естественного зачатия. Другая причина заключается в высокой стоимости процедуры ЭКО. Третья - в больших бытовых неудобствах, связанных с необходимостью для большого числа больных резко менять образ жизни, а часто и место жительства. Наконец, сложная, связанная с выполнением большого числа исследований, приемом многих препаратов, проведением болезненных манипуляций, а также с напряженным ожиданием положительного исхода, процедура ЭКО является для больных сильным стрессом.

Стоимость лечения бесплодия

Наименование услуги Стоимость
 Лечение ановуляции (включает приемы врача и УЗИ. Без стоимости препаратов)  10 000 рублей
 Первичная консультация гинеколога-репродуктолога 3 000 рублей
 Первичная консультация гинеколога-репродуктолога с УЗИ 3 900 рублей
 Первичная консультация акушера-гинеколога 2 000 рублей
 Первичная консультация уролога-андролога 3 500 рублей
 Первичная консультация маммолога 1 800 рублей
 Первичная консультация терапевта 1 600 рублей
 Первичная консультация психолога 2 500 рублей