Анкета для пациентов, планирующих лечение бесплодия в Центре Репродукции и Генетики "ФертиМед"

Пожалуйста, заполните эту анкету, чтобы мы могли заранее распланировать Ваше обследование и, возможно, лечение.
Шаг 1
Имя, фамилия женщины
Возраст женщины лет
Профессия
Имя партнера
Профессия
Контактный телефон
E-mail
Шаг 2
Сколько времени вы вместе? лет
Из них пытаетесь забеременеть?
Какой по счету это брак? У женщины У партнера
Ваши пожелания по поводу сроков лечения и вопросы к нашим специалистам:
Вопросы для мужа
Служили ли вы в армии? да нет
Если да, то в каких войсках?
Были ли в прошлом и есть ли сейчас профессиональные вредности? да нет
Были ли у вас операции? да нет
Если да, то напишите подробнее:
Опишите результаты исследований (если вы их проходили):
Спермограмма:
Объем эякулята мл
Концентрация сперматозоидов в мл
Доля быстроподвижных (класс А) %
Доля медленноподвижных (класс В) %
Доля малоподвижных (класс С) %
Доля неподвижных (класс D) %
Морфологически нормальные формы %
Агглютинация есть нет
Вопросы для жены
В каком возрасте пришла первая менструация? лет
Сколько дней идут кровяные выделения во время менструации (в последнее время )? дней
Сколько дней проходит от первого дня одной менструации до первого дня следующей (в последнее время) дней
Менструации: обильные умеренные скудные болезненные безболезненные
Дата последней менструации (число/месяц/год)
Были ли у вас беременности? да нет
Сколько всего было беременностей?
Были ли беременности в предыдущих браках? да нет
Если да, то чем закончились?
Были ли беременности от вашего партнера? да нет
Если да, то чем закончились?
Укажите число беременностей, закончившихся:
родами в срок
преждевременными родами
искусственными абортами по желанию
искусственными абортами по медицинским показаниям
самопроизвольными выкидышами
внематочная беременность
Были ли у вас когда-нибудь операции, тяжелые травмы, сотрясение головного мозга, общий наркоз, наследственные заболевания в семье? Если да, то опишите подробнее:
Какие сейчас есть сопутствующие заболевания:
Сердце
Давление
Легкие
Почки
Печень
Желудок
Кишечник
Щитовидная железа
Другие
Вы принимаете постоянно какие-либо препараты? да нет
Если да, то напишите подробнее
Вы посещаете регулярно какого-либо специалиста? да нет
Если да, то напишите почему
Были ли вы у маммолога? да нет
Есть ли проблемы с молочными железами? да нет
Если да, то опишите подробнее
Вы курите? да нет
Была ли у вас когда-нибудь аллергия? да нет
Если да, то на что?
лекарства
шерсть животных
пищевые продукты
домашнюю пыль
книжную пыль
пыльцу растений или деревьев
другое (опишите подробнее):
Ваша группа крови: не знаю первая вторая третья четвертая
Резус фактор: не знаю положительный отрицательный
Результаты ранее проводившихся обследований
Рентген матки и труб:
Маточные трубы проходимы? да нет
Подробное описание снимков:
Лапароскопия (диагноз после операции):
Гормональное обследование в первую фазу цикла:
ЛГ
ФСГ
ТТГ
Пролактин
Эстрадиол
Тестостерон
ДГЭА-С
Ультразвуковое исследование (заключение последнего):
Состояние шейки матки:
Эрозия в прошлом? да нет
Если да, то как лечили? Не лечила Прижигание током Криотерапия Лазерное лечение
Находили ли у вас инфекции?
Если да, то напишите подробнее:
Какие у вас мазки? (последний)
Опишите, какое и лечение вам проводили ранее и его результаты:
Опишите предыдущие попытки ЭКО:
Последняя попытка:
год
клиника
препараты для стимуляции яичников и их количество:
сколько получили яйцеклеток
сколько получили эмбрионов
сколько перенесли эмбрионов
сколько эмбрионов заморозили
наступила ли беременность
Предпоследняя попытка:
год
клиника
препараты для стимуляции яичников и их количество:
сколько получили яйцеклеток
сколько получили эмбрионов
сколько перенесли эмбрионов
сколько эмбрионов заморозили
наступила ли беременность
Предыдущая попытка:
год
клиника
препараты для стимуляции яичников и их количество:
сколько получили яйцеклеток
сколько получили эмбрионов
сколько перенесли эмбрионов
сколько эмбрионов заморозили
наступила ли беременность
Предыдущая попытка:
год
клиника
препараты для стимуляции яичников и их количество:
сколько получили яйцеклеток
сколько получили эмбрионов
сколько перенесли эмбрионов
сколько эмбрионов заморозили
наступила ли беременность
Предыдущая попытка:
год
клиника
препараты для стимуляции яичников и их количество:
сколько получили яйцеклеток
сколько получили эмбрионов
сколько перенесли эмбрионов
сколько эмбрионов заморозили
наступила ли беременность