Приводит ли стимуляция к истощению яичников?

Нет такой женщины, которая при назначении стимуляции не волновалась бы, что у нее произойдет истощение яичников. Эта точка зрения нередко разделяется врачами. Есть ли повод для опасений?

Фолликулярный резерв.

Нормальный яичник В яичник зародыша примерно на 60 день после оплодотворения попадают первичные половые клетки, которые активно размножаются и превращаются в оогонии – предшественники ооцитов. Примерно с 210 дня жизни плода оогонии увеличиваются в размере и превращаются в первичные ооциты, которые находятся в первичных (или примордиальных) фолликулах. Часть  первичных фолликулов незамедлительно вступает в стадию роста, часть дегенерирует, но большинство остается в «спящем» состоянии до полового созревания. Пул таких «молчащих» фолликулов и составляет фолликулярный резерв яичника, который к моменту рождения девочки составляет от 250 000 до 500 000 фолликулов. Этот резерв непрерывно расходуется и уменьшается, начиная с внутриутробного периода и на протяжении всей жизни женщины, снижаясь почти в 10 раз к моменту полового созревания. К началу менопаузы количество фолликулов составляет около 1000.

Ежедневно какое-то количество примордиальных фолликулов активируется и вступает в фазу роста, характеризующуюся увеличением ооцита и количества окружающих его клеток гранулезы. Фаза роста определяется по началу образования и увеличению полости фолликула, который происходит за счет поступления в него плазмы крови из капилляров ткани яичника. Так образуются сначала преантральные, а затем еще большие антральные фолликулы (антрум – полость). До достижения антральными фолликулами величины 2 мм они являются гормоно-нечувствительными, то есть их рост нельзя стимулировать гормонами.

С момента достижения величины 2-5 мм фолликулы становятся чувствительными к ФСГ и вступают в фазу гормонозависимого роста. В нормальном менструальном цикле в ходе гормонзависимой фазы роста антральные фолликулы имеют различное количество рецепторов к ФСГ и ЛГ. Из многих фолликулов происходит отбор 5-11 фолликулов, несущих достаточное количество гормональных рецепторов. Эти фолликулы составляют когорту потенциально овуляторных фолликулов.

Фолликул, клетки которого несут наибольшее количество рецепторов к ФСГ, становится доминантным и получает шанс к дальнейшему развитию и формированию зрелого овуляторного ооцита. Каждый цикл рекрутируется (начинает расти) множество фолликулов (до 8 000), среди них выбирается один доминантный, развитие которого заканчивается овуляцией, а остальные подвергаются атрезии.


Что определяет величину фолликулярного резерва?

- Первичные ооциты наиболее чувствительны к повреждению. Чаще всего именно в них возникают гибельные для ооцитов мутации – ошибки в строении ДНК. Наличие большого количества ошибок приводит к тому, что огромное количество ооцитов становятся нежизнеспособными, а фолликулы, их содержащие, дегенерируют, то есть аномалии первичных ооцитов, возникшие в результате мутаций являются одним из механизмов расходования резерва.

- атрезия рекрутированных в данном цикле фолликулов, кроме доминантного

- генетические факторы

Как оценивают фолликулярный резерв?

Для оценки фолликулярного резерва подсчитывают с помощью УЗИ количество антральных фолликулов диаметром 2-3 мм, а также ориентируются на некоторые биохимические показатели – ФСГ и АМГ. Наиболее надежным является АМГ, так как он вырабатывается в клетках гранулезы, выстилающих фолликул, а значит, его уровень впрямую зависит от количества фолликулов, то есть фолликулярного резерва.

Механизм рекрутирования, то есть момент перехода молчащих фолликулов в стадию растущих, до конца непонятен. Несомненно, пул «молчащих» фолликулов тесно связан с пулом антральных и пополняет последний по мере его расходования.

До полового созревания низкий уровень ФСГ на фоне очень высокого уровня АМГ у девочек приводят к тому, что все фолликулы, начавшие превращаться в антральные, дегенерируют. К периоду зрелости количество примордиальных фолликулов уже значительно уменьшилось, благодаря чему повышается уровень ФСГ и снижается АМГ. Новый гормональный баланс позволяет примордиальным фолликулам перейти в фазу роста и созревания, которая завершается образованием овуляторного фолликула и овуляцией.

С возрастом происходит закономерное уменьшение «молчащего» пула фолликулов, среди них встречается большое количество аномальных «возрастных» фолликулов, что приводит к существенному снижению уровня АМГ и повышению уровня ФСГ, что может привести к множеству овуляций (полиовуляции) в пременопаузе и большому числу ооцитов плохого качества, имеющих сниженную способность к оплодотворению.