С чего начать?

Нередко уже к моменту первой встречи с врачом бесплодная пара имеет солидную историю безуспешных попыток решения своей проблемы. В своих назначениях врач должен максимально учитывать этот опыт, избегая повторного обследования и лечения.

Алгоритм обследования и выбор тактики ведения бесплодной супружеской пары.

Во всех случаях обследование начинают с оценки фертильности партнера.

Оценка фертильности партнера

Чем бы ни было вызвано снижение фертильности мужчины, это найдет свое отражение в показателях спермограммы. Причины снижения фертильности спермы см. «Мужское бесплодие».

Спермограмма (анализ эякулята).
Если анализ эякулята показывает снижение фертильной способности спермы, его обязательно повторяют. Заключение о фертильности спермы всегда делается по лучшей из нескольких спермограмм.

Если все спермограммы показывают, что сперма не фертильна или слабо фертильна, рекомендуют консультацию андролога, задача которого оценить перспективы лечения мужчины. Статистика свидетельствует, что результаты достигаются в основном при лечении некоторых эндокринных форм мужского бесплодия (гипогонадотропный гипогонадизм) и в части случаев, когда нарушение сперматогенеза связано с воспалительным процессом в мужском половом тракте (см. «Мужское бесплодие»). Остальные случаи для лечения малоперспективны и паре следует сразу рекомендовать лечение методом ЭКО + ИКСИ. Оценка фертильности партнерши в этом случае не требуется.

Если сперма фертильна, или снижена умеренно, необходима оценка фертильности женщины.

Оценка фертильности партнерши

  1. ультразвуковое исследование органов малого таза, во время которого определяют:
    • наличие или отсутствие патологии со стороны репродуктивных органов (миомы матки, эндометриоза, кист или опухолей яичников, новообразований в области малого таза и т.д.)
    • состояние фолликулярного резерва яичников
    • наличие патологии эндометрия
    • соответствие ультразвуковой картины фазе менструального цикла
  2. исследование проходимости маточных труб, желательно путем лапароскопии
  3. клиническая оценка гормонального статуса в целом и менструальной функции в частности
  4. лабораторные и инструментальные исследования по показаниям (см. гл. «Женское бесплодие»)

В случае неполной ясности причины и формы бесплодия врач может рекомендовать супружеской паре дополнительное обследование, которое может заключаться в повторении уже сделанного или назначении новых методов исследования. Однако прежде необходимо задаться вопросом – поможет ли полученная дополнительная информация добиться наступления беременности или даст лишь теоретическое понимание природы бесплодия? Примерами частых клинических ситуаций, когда пациенты теряют годы, силы и средства являются неоднократное повторение гистеросальпингографии, эндоскопии, спермограмм, анализов на инфекции и пр.

Диагностические процедуры для оценки репродуктивной функции бесплодной супружеской пары

Мужской фактор
Любое нарушение фертильности у мужчины найдет свое отражение в показателях спермограммы. Подробнее о методах диагностики причин бесплодия у мужчин см. в разделе «мужское бесплодие», здесь же ограничимся несколькими положениями:

  1. Спермограмма (последние нормы ВОЗ – минимальные значения)

    Объем эякулята (семенной жидкости)
    более 1,5 мл
    Число сперматозоидов в 1 мл
    более 15 млн
    Подвижных
    более 40%
    Прогрессивно подвижных
    более 32%
    Живых 
    более 55%
    С нормальной морфологией
    более 4%
    Агглютинация
    нет
    Агрегация 
    нет
    Лейкоциты
    не более 1 млн/мл
    Эритроциты
    нет
  2. Если показатели укладываются в норму, повторять спермограмму нужно только в тех случаях, когда от момента анализа эякулята прошло более 3х лет или если имело место воздействие факторов, способных привести к снижению фертильности: радиация, химические агенты, длительное воздействие высоких температур или тока высокой частоты, травма яичек и т.д.
  3. Для суждения о выраженном снижении фертильности спермы достаточно двукратного повторения анализа эякулята, показатели которого свидетельствуют о выраженной олиго- и/или астенозооспермии (III-IY степень).
  4. При значительных колебаниях в показателях спермограммы диагноз олиго- и/или астенозооспермии I и II степени можно выставить только после трехкратного повторения анализа эякулята.
  5. Анализ эякулята желательно выполнять после минимум 2 или максимум 5 дней воздержания от половой жизни.
  6. Контрольный анализ эякулята имеет смысл выполнять не ранее, чем через три месяца после курса проведенного лечения.
    Концовка: Абзац. «Таким образом, комбинированное или смешанное бесплодие – это показание к ВРТ».
  7. При установленном диагнозе неизлечимого мужского бесплодия повторение спермограмм лишено смысла.
  8. В тех случаях, когда женское бесплодие является показанием к проведению ВРТ, повторение спермограмм лишено смысла, поскольку вариабельность показателей эякулята настолько велика, что только во время выполнения самой процедуры может быть принято окончательное решение об оптимальном для данной пары варианте ВРТ.

Посев эякулята выполняют в тех случаях, когда в анализе эякулята содержится повышенное количество лейкоцитов.

Биопсия яичек
Показанием к биопсии яичек является отсутствие сперматозоидов в эякуляте при нормальном размере яичек (Jaeger P., 1992). Биопсия позволяет определить характер и степень нарушения сперматогенеза, а также получить информацию о возможности получения половых клеток для последующего использования в процедурах ВРТ.

Гормональный профиль
Определение уровней ФСГ и ингибина В позволяет прогнозировать возможность обнаружения предшественников сперматозоидов в материале, полученном при биопсии яичка.

После того, как причина и форма бесплодия установлены, задачей врача является выбор метода лечения. Для правильного решения этой задачи необходимо иметь представление об эффективности различных методов, например при лечении трубного или трубно-перитонеального бесплодия.

При выборе метода лечения следует учитываь не только эффективность самих методов, но и сопутствующие обстоятельства. Так, женщинам старше 35 лет рекомендовать оперативное лечение не имеет смысла, т.к. после такого лечения требуется длительный реабилитационный период, после которого в течение еще 2 лет следует ожидать наступления беременности.

При сочетании трубно-перитонеального бесплодия с эндокринным и/или мужским вероятность наступления беременности после консервативного или оперативного лечения еще более снижается.