Другие методы лечения бесплодия

Среди методов лечения бесплодия можно условно выделить те, что направлены на восстановление способности пары к естественному зачатию, и те, что используют технику искусственного оплодотворения, или так называемые вспомогательные репродуктивные технологии. К первым относят лечение хронического воспаления придатков матки, хирургическое и нехирургическое восстановление проходимости маточных труб, коррекцию эндокринных расстройств и нарушенного сперматогенеза. Ко вторым — внутриматочную инсеминацию спермой мужа или донора и вспомогательные репродуктивные технологии.

Лечение трубного бесплодия

До недавнего времени лечение трубного бесплодия исчерпывалось бесконечным повторением трудоемких для врача и утомительных для больных физиотерапевтических процедур и курсов гидротубаций в сочетании с противовоспалительной терапией. Эффективность данного вида лечения в отношении восстановления проходимости труб чрезвычайно низка, а последствия в виде пере- растяжения ампулярных отделов труб и потери их функциональной способности достаточно серьезны, поскольку предопределяют бесперспективность попыток последующего хирургического лечения.

Последнее также не оправдало возлагаемых на него ожиданий. Так, было показано, что при непроходимости ампулярных отделов маточных труб, вызванной наружными спайками, частота наступления беременности после реконструктивно-пластических операций составляет 5—20% (в зависимости от квалификации хирурга и степени выраженности спаечного процесса).

При непроходимости маточных труб в истмических отделах, связанной с внутренним адгезивным (слипчивым) процессом, частота наступления беременности после тех же операций составляет всего 0—5%. Эти операции, выполняемые путем чревосечения, достаточно травматичны и сопряжены с определенным риском для больной. Поэтому в последние годы наблюдается тенденция к замене больших полостных операций на малые, «лапароскопические», т.е. выполняемые во время оперативной лапароскопии.

Женщинам с сопутствующими эндокринными нарушениями, которым предстоит лечение бесплодия путем пластической операции на маточных трубах, необходима предварительная гормональная коррекция, поскольку эффект подобной операции и последующего восстановительного лечения нестойкий, связан с риском повторного воспаления и рецидива непроходимости труб. В этой ситуации терять время на нормализацию гормональных нарушений после операции нецелесообразно.

Особую проблему представляет лечение бесплодия у женщин после операций на маточных трубах, например по поводу внематочной беременности, гнойного процесса и т.д. Известно немного случаев наступления беременности после попыток реконструкции труб во время операции по поводу трубной беременности. В огромном большинстве случаев такие женщины обречены на бездетность.

Оперативная лапароскопия Наиболее распространенными гинекологическими операциями, выполнение которых сегодня возможно лапароскопическим доступом, являются: рассечение спаек с целью восстановления проходимости маточных труб, удаление небольших кист яичников и миоматозных узлов, прижигание очагов эндометриоза, коагуляция поликистозных яичников, удаление маточной трубы при внематочной беременности, удаление матки и т.д.

Основным преимуществом оперативной лапароскопии перед большими полостными операциями является значительно меньший риск как в отношении здоровья больной, так и в отношении рецидива спаечного процесса, а также быстрота возвращения больной к активной жизни — уже на следующий после лапароскопии день она может быть выписана из стационара или может быть начато восстановительное лечение. Эффективность лечения бесплодия после таких операций весьма невелика. Очень часто и очень быстро наступает рецидив спаечного процесса. Поэтому приступать к попыткам зачатия рекомендуется уже в следующем цикле. Считается, что если беременность не наступает в течение полугода после оперативной лапароскопии, супругам следует не тратить время и приступать к лечению методом ЭКО. Безусловно, неоправданны попытки восстановления проходимости труб у женщин после 38 лет. В этом возрасте неразумно терять время, чтобы убедиться в чрезвычайно низкой эффективности данного метода лечения.

Лечение эндокринного бесплодия

В редких случаях эндокринное бесплодие поддается лечению травами, иглами и другими «нетрадиционными методами». Однако в большинстве случаев такие подходы неэффективны, и, не возражая в принципе против попытки их попробовать, мы бы хотели предостеречь от излишней эйфории и неоправданно длительного их применения. Как правило, это потеря времени, в случае бесплодного брака весьма драгоценного и ограниченного.

В тех случаях, когда причиной эндокринных нарушений является ожирение, связанное с перееданием или неправильным питанием, хороший результат может дать снижение массы тела путем соблюдения диеты и увеличения физических нагрузок. Похудание во многих случаях является желательным, а иногда и необходимым компонентом комплексного лечения эндокринного бесплодия в сочетании с гормонотерапией, физиотерапевтическим лечением и лечебной физкультурой, а иногда и само по себе. Поразительный эффект для нормализации менструальной функции дает обычная ходьба в течение 1—2 часов в день. В последнее время появилось много публикаций об успешном лечении как ожирения, так и сопутствующих ему нарушений менструального цикла при помощи препаратов, снижающих уровень сахара в крови.

Не так редки случаи гормональных расстройств и бесплодия, связанные с резким и/или чрезмерным похуданием на почве стремления к некоему эстетическому идеалу.

Важно знать, что нормальная менструальная функция устанавливается только при определенной («пороговой») массе тела, генетически предопределенной у каждой женщины. Снижение массы тела ниже данного порога вызывает прекращение менструаций, а восстановление ее до исходного порогового уровня, напротив, приводит к восстановлению менструального цикла. Однако в некоторых случаях истощение так сильно, что требуются очень большие усилия, в том числе длительное гормональное лечение, чтобы вернуть менструальную функцию.

Большинство случаев эндокринного бесплодия требует гормонального лечения. Бытуют два диаметрально противоположных, но одинаково неверных взгляда на этот вид лечения.

Первый взгляд или, правильнее сказать, подход можно мягко назвать легкомысленным, поскольку при нем гормональные препараты принимаются не по назначению врача, а по собственному усмотрению, как правило, на основании советов подруг, где-то слышавших, что они помогли кому-то.

Очень важно отдавать себе отчет в том, что гормоны — это не витамины, хотя неконтролируемый прием последних тоже может нанести существенный вред организму.

Гормоны — это серьезные препараты, действие которых часто зависит не только от вида, но и доз, и схем их применения. Будучи принятыми не по показаниям, они могут вызвать значительную, а иногда и непоправимую поломку эндокринных механизмов, с которой потом не справится ни один врач.

Второй, противоположный подход — это страх перед гормональным лечением, уверенность в том, что все гормоны губительны, ведут к непомерному ожирению и оволосению с последующим превращением женщины в мужчину. Крайняя позиция — «лучше смерть, чем гормоны!».

Это абсолютно ошибочное представление о действии гормональных препаратов родилось из-за чисто механического переноса на гормональные средства, применяемые в гинекологии, бытового представления о побочных действиях совершенно иных гормональных препаратов, используемых при иных, негинекологических, заболеваниях.

Такая позиция даже в случаях, когда врачу удается уговорить пациентку принимать препараты, обрекает лечение на неудачу, так как психологическое противодействие, ожидание кошмарных последствий являются мощным тормозом лечебному эффекту.

Важно знать, что принятые по показаниям гормональные препараты не только не вредны и не вызывают косметических дефектов, а наоборот — чрезвычайно эффективны и способствуют улучшению внешнего вида женщины.

Из всего вышесказанного ясно, что главное условие благоприятного и эффективного действия гормональных препаратов — это их прием по назначению квалифицированного врача.

Синдром поликистозных яичников

Считается, что при правильном лечении у 70—80% больных с эндокринной формой бесплодия удается добиться наступления беременности. Наибольший эффект отмечен при лечении бесплодия у больных с синдромом поликистозных яичников — 80—90%. Однако 10—20% больных все же не поддаются консервативному лечению. В этих случаях прибегают к оперативному вмешательству. До недавнего времени самым распространенным видом хирургического лечения синдрома поликистозных яичников являлась их клиновидная резекция. После этой операции у 60—70% больных восстанавливается овуляторный менструальный цикл, однако частота наступления беременности значительно ниже — только 20—40%. Это связано с тем, что у многих женщин после операции образуются спайки, нарушающие проходимость маточных труб, т.е. эндокринная форма бесплодия переходит в трубно-перитонеальную.

Это обстоятельство побудило многих специалистов использовать для оперативного лечения поликистозных яичников не большие полостные операции, а лапароскопию. Среди множества вариантов лапароскопических операций наиболее эффективным как в отношении восстановления менструальной функции, так и в отношении наступления беременности является лапароскопическая термокаутеризация яичников. Процент наступления беременности после ее применения достигает 80—90 (при условии проходимости труб и удовлетворительного качества спермы). Если консервативными и/ или оперативными методами добиться наступления беременности у пациенток с СПКЯ не удается, то прибегают к ЭКО. При этом надо помнить, что у этой категории женщин риск развития синдрома гиперстимуляции яичников значительно повышен.

Часто больных, страдающих синдромом поликистозных яичников, не столько волнует бесплодие, сколько косметические дефекты, присущие данному заболеванию, — гирсутизм, угри, ожирение. Следует отметить, что ни консервативное, ни оперативное лечение не ведет к уменьшению чрезмерного оволосения, однако может остановить его прогрессирование. Угри во многих случаях исчезают после установления нормального менструального цикла, с ожирением удается справиться, как правило, только в результате специальных и длительных усилий — диеты, физической нагрузки и т. д. В основе развития СПКЯ и бесплодия при нем лежит гиперандрогения, которая может быть и надпочечникового происхождения — при врожденной дисфункции и гиперплазии коры надпочечников. Это два разных заболевания, одно из которых лечится кортикостероидами, а другое сопровождается их избытком.

Гиперпролактинемия

Еще одно эндокринное расстройство — гиперпролактинемия часто является причиной бесплодия и у женщин, и у мужчин. Оно связано с повышенным содержанием в крови гормона пролактина и проявляется у женщин в виде выделений из молочных желез молозива или молока, а также различных вариантов расстройства менструальной функции — от легкой недостаточности желтого тела до полного прекращения менструаций. У мужчин гиперпролактинемия приводит к нарушению сперматогенеза, снижению потенции, гинекомастии (увеличению грудных желез), выделению из сосков молока или молозива. Как у женщин, так и у мужчин гиперпролактинемия часто приводит к ожирению. Надо помнить — высокое содержание пролактина может быть проявлением опухоли гипофиза или других отделов головного мозга. Поэтому к требованию врача сделать рентгенограмму черепа или (лучше) КТ или МРТ следует относиться серьезно. Компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) являются высокоинформативными диагностическими методами, позволяющими выявлять самые маленькие опухоли мозга.

Часто повышенное содержание пролактина является следствием приема различных препаратов — противозачаточных средств, антидепрессантов, некоторых препаратов для снижения артериального давления и др. Повышение пролактина может происходить и на фоне длительного голодания (например, с целью похудания), хронических стрессов и многих других обстоятельств. Бесплодие, связанное с гиперпролактинемией, достаточно легко поддается лечению. Основной метод лечения — медикаментозный. Именно поэтому так важно своевременно ее выявить.

В течение многих лет практически единственным препаратом, применяемым при этом диагнозе, был 2-бром-альфа-эргокриптин, но в последние годы его вытесняют другие препараты-агонисты дофамина, обладающие высокой эффективностью, значительно более низкой частотой и выраженностью побочных эффектов, лучшей переносимостью и большим удобством в применении. Благодаря длительному действию препарат назначается всего 1–2 раза в неделю. У 80-90% женщин и мужчин, страдающих бесплодием, вследствие гиперпролактинемии, на фоне лечения нормализуется уровень пролактина и восстанавливается репродуктивная функция. Пациенты часто задают вопрос: нужно ли и можно ли принимать препараты-агонисты дофамина во время беременности. Это зависит от причины гиперпролактинемии. При функциональной гиперпролактинемии (не связанной с опухолью гипофиза) и у пациенток с микроаденомами его необходимо отменять при наступлении беременности, т.к. риск увеличения аденомы невелик (менее 5 %). Однако если у пациентки макроаденома гипофиза, то рекомендуется продолжить прием препарата во время беременности для подавления продукции пролактина, т.к. в 20-30% случаев во время беременности отмечаются признаки роста опухоли.

Нарушение функции щитовидной железы

Часто причиной бесплодия является нарушение функции щитовидной железы без ярких клинических его проявлений. Следует обратить внимание врача на такие признаки, как приступы сердцебиения, ощущение перебоев в области сердца, слабость, потливость, бессонница, повышенная нервозность, плаксивость или, наоборот, апатия, вялость, беспричинное увеличение или, наоборот, снижение массы тела, чувство жара или зябкость, запоры или поносы. Лечение, направленное на нормализацию функции щитовидной железы, часто ведет к наступлению беременности. Однако прием некоторых препаратов может отрицательно сказаться на состоянии будущего ребенка. Поэтому следует с полным вниманием отнестись к требованию врача надежно предохраняться от беременности в процессе лечения.

Ранний климакс

Наиболее трудным, но небезнадежным является лечение бесплодия, связанного с преждевременным истощением функции яичников. В редких случаях беременность наступает самостоятельно или после гормонального лечения. В настоящее время наиболее перспективным можно считать лечение этой формы бесплодия путем ЭКО с использованием донорских яйцеклеток или эмбрионов.

Эндометриоз

Считается, что начальный эндометриоз (1–2-й степени) не приводит к бесплодию. В тех случаях, когда причиной бесплодия становится спаечный процесс, вызванный распространенным эндометриозом, прибегают к оперативному лечению с иссечением спаек с одновременным или последующим назначением препаратов, подавляющих функцию гипофиза и яичников (агонисты гонадропин-рилизинг-гормона – ГнРГ). Хорошие результаты получены при лечении этой формы бесплодия методом ЭКО.

Лечение мужского бесплодия

Лечение мужского бесплодия находится в компетенции урологов-андрологов. Иногда достаточно простого противовоспалительного лечения, чтобы показатели спермограммы значительно улучшились. Гормональное лечение некоторых эндокринных форм мужского бесплодия весьма эффективно. Наконец, в небольшом числе случаев успех может принести хирургическое лечение. Чаще всего показанием к нему является варикозное расширение вен яичка. Считается, что улучшения спермограммы после этой операции можно ожидать в том случае, если она выполнена у больного не старше 18—20 лет. После 24—25 лет операция, скорее всего, не только не даст эффекта, но может привести к ухудшению показателей спермограммы.

Следует отметить, что в последние годы наблюдается «крен» в сторону гипердиагностики мужского бесплодия. Особенно жены очень активно выявляют бесплодие у своего мужа. Заметив малейшие отклонения в показателях спермограммы, они начинают лечить своего милого до «посинения», заставляя его стократно сдавать спермограмму и проходить множество ненужных анализов и манипуляций, причем без всякого эффекта. Очень часто нет причин для лечения мужчины, и следовало бы направить усилия на выявление патологии и лечение его жены. Но если спермограмма действительно плохая, то надо помнить о том, что эффективность лечения мужского бесплодия весьма невысока: 5—8% (за всю жизнь!). Поэтому, если беременность при плохой спермограмме не наступила в течение года лечения (после достижения возраста жены 35 лет в течение полугода), супругам следует ориентироваться на искусственное оплодотворение, вид которого будет определен врачом.

Самым эффективным методом лечения мужского бесплодия является ЭКО, особенно в сочетании с ИКСИ. При выявлении несовместимости супружеской пары как причины бесплодия лечение должно быть направлено на использование методов искусственного оплодотворения, при проходимых трубах — внутриматочной инсеминации.

Лечение неясного бесплодия

Лечение этой формы бесплодия представляет собой серьезную проблему. Причем те причины, которые работают против наступления беременности, могут работать и против ее вынашивания. Иногда эффективным оказывается гормональное лечение, направленное на стимуляцию яичников, хотя сохранена собственная овуляция. Чаще приходится прибегать к методам искусственного оплодотворения, причем наиболее результативным из них оказывается опять-таки ЭКО.

О противовоспалительном лечении

Несколько слов следует сказать о противовоспалительном лечении. Как правило, трубно-перитонеальное бесплодие является следствием хронического воспалительного процесса в малом тазу, возникшего в результате банальной или специфической (гонорея, туберкулез) инфекции, нередко как осложнение аборта.

Коль скоро спаечный процесс уже есть, попытки с ним бороться, увы, не очень перспективны. Однако нередко хроническое воспаление протекает на фоне сохраненной проходимости маточных труб, и иногда минимальное противовоспалительное лечение может привести к наступлению беременности. Стандартный мазок достаточно хорошо отражает остроту воспалительного процесса и должен быть сделан каждой пациентке.

Чаще всего противовоспалительное лечение не есть лечение бесплодия, но оно необходимо во всех случаях, когда женщине предстоят внутриматочные вмешательства, лечебные или диагностические: снимок матки и труб, лапароскопия с введением в матку красящего вещества, внутриматочная инсеминация, ЭКО и т. д. Лечение приходится проводить обоим партнерам, а в тех случаях, когда есть основания предполагать наличие побочных половых связей, следует разъяснить пациентам необходимость лечения всех партнеров.

ВМИ

Внутриматочная инсеминация спермой мужа (ИСМ) производится в тех случаях, когда женщина полностью здорова и трубы проходимы, у мужа имеется умеренное снижение оплодотворяю- щей способности спермы, т. е, показатели ее таковы, что после некоторых манипуляций она становится достаточной, чтобы оплодотворить яйцеклетку после введения непосредственно в матку.

Кроме того, попытка ИСМ производится и при нормальных показателях спермы, если установлена несовместимость супружеской пары, связанная с отрицательным действием на сперматозоиды шеечной слизи. При этом делается расчет на то, что при ИСМ обходится «убийственный» для спермы фактор — шеечная слизь, так как сперматозоиды вводят прямо в полость матки.

В тех случаях, когда сперма мужа совсем плоха или барьера не- совместимости одолеть не удается, с согласия обоих супругов при- бегают к оплодотворению спермой донора — ИСД. Техника ИСМ и ИСД — одинакова.

В благоприятный для беременности день цикла, устанавливаемый по данным УЗИ, РТ, характеру шеечной слизи, в матку женщины вводят предварительно обработанную сперму. Иногда попытку выполняют 2—3 раза в течение одного цикла. Результаты значительно улучшаются, если женщина получает препараты-индукторы суперовуляции (кломифен, менопур и др.). По сумме 4 попыток частота наступления беременности составляет при ИСМ 20—25%, при ИСД — до 45%. Больше 4 попыток делать нецелесообразно.

ГИФТ, ЗИФТ

Разновидностью искусственного оплодотворения является ГИФТ — перенос яйцеклеток вместе со сперматозоидами в маточные трубы.

Суть его в следующем: у женщины берут одну или несколько яйцеклеток, у мужа сперму, смешивают их и вводят в маточную трубу. Условием успеха этой процедуры является своевременность ее проведения, проходимость и полноценность маточных труб, т.е. показания те же, что и при мужском бесплодии или несовместимости супругов.

Иногда прибегают к другому варианту искусственного оплодотворения — переносу эмбриона (зиготы) в маточную трубу, так называемый ЗИФТ. Считается, что при ЗИФТ вероятность наступления беременности существенно выше. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены как во время лапароскопии, так и под ультразвуковым контролем. В первом случае гаметы или зиготы вводят в трубу со стороны брюшной полости, во втором — через шейку матки.

Врачи, практикующие эти виды лечения бесплодия, сообщают об их высокой эффективности — до 30%. Однако другие этого не подтверждают, и сейчас ГИФТ и ЗИФТ практически не применяются.