в начало

контактная информация

задать вопрос

Если Вам нужен ребёнок . . . т. (495) 504-15-26, (499) 165-70-77 e-mail: fertimed@mail.ru г. Москва, ул. 3-я Парковая, 8/19 схема проезда >>

	Главная страница

	О клинике

	Цены

	Персонал

	Виртуальная экскурсия

	Наши дети


	Что и как мы лечим
	Бесплодие
	Методы диагностики
	ВРТ: ЭКО, ИКСИ
	Анализы для ЭКО

	Генетика и здоровье

	Беременность

	Специалистам

	Вопросы и ответы

	Наши публикации

	Новости

	Словарь терминов

	Контактная информация

Заполнив анкету для будущих родителей, вы сэкономите время врача на первичном приеме, поэтому он будет для вас стоить 50% от обычной цены.

О наследственных заболеваниях, предрасположенности к онкологическим и другим болезням, а также о принципах генетической диагностики читайте на сайте
www.genkod.ru

Лечение бесплодия. Гинекология. Генетика. Семейная медицина. Банк стволовых клеток.

Анкета для пациентов, планирующих лечение бесплодия в Центре Репродукции и Генетики "ФертиМед"

Пожалуйста, заполните эту анкету, чтобы мы могли заранее распланировать Ваше обследование и, возможно, лечение.

Имя, фамилия женщины
Возраст женщины лет
Профессия
Имя партнера
Профессия
Контактный телефон
E-mail
Сколько времени вы вместе? лет
Из них пытаетесь забеременеть?
Какой по счету это брак?
У женщины У партнера
Ваши пожелания по поводу сроков лечения и вопросы к нашим специалистам:

Вопросы для мужа
Служили ли вы в армии? данет
Если да, то в каких войсках?
Были ли в прошлом и есть ли сейчас профессиональные вредности? данет
Были ли у вас операции? данет
Если да, то напишите подробнее:

Опишите результаты исследований (если вы их проходили):
Спермограмма:
Объем эякулята мл
Концентрация сперматозоидов в мл
Доля быстроподвижных (класс А) %
Доля медленноподвижных (класс В)%
Доля малоподвижных (класс С) %
Доля неподвижных (класс D)%
Морфологически нормальные формы %
Агглютинация естьнет

Вопросы для жены
В каком возрасте пришла первая менструация? лет
Сколько дней идут кровяные выделения во время менструации (в последнее время )? дней
Сколько дней проходит от первого дня одной менструации до первого дня следующей (в последнее время) дней
Менструации: обильные умеренные скудные болезненные безболезненные
Дата последней менструации (число/месяц/год)
Были ли у вас беременности? данет
Сколько всего было беременностей?
Были ли беременности в предыдущих браках? данет
Если да, то чем закончились?

Были ли беременности от вашего партнера? данет
Если да, то чем закончились?

Укажите число беременностей, закончившихся:
   родами в срок
   преждевременными родами
   искусственными абортами по желанию
   искусственными абортами по медицинским показаниям
   самопроизвольными выкидышами
   внематочная беременность
Были ли у вас когда-нибудь операции, тяжелые травмы, сотрясение головного мозга, общий наркоз, наследственные заболевания в семье? Если да, то опишите подробнее:

Какие сейчас есть сопутствующие заболевания:
Сердце
Давление
Легкие
Почки
Печень
Желудок
Кишечник
Щитовидная железа
Другие

Вы принимаете постоянно какие-либо препараты? данет
Если да, то напишите подробнее

Вы посещаете регулярно какого-либо специалиста? данет
Если да, то напишите почему

Были ли вы у маммолога? данет
Есть ли проблемы с молочными железами? данет
Если да, то опишите подробнее

Вы курите? данет
Была ли у вас когда-нибудь аллергия? данет
Если да, то на что?
лекарства
шерсть животных
пищевые продукты
домашнюю пыль
книжную пыль
пыльцу растений или деревьев
другое (опишите подробнее):

Ваша группа крови: не знаю первая вторая третья четвертая
Резус фактор: не знаю положительный отрицательный

Результаты ранее проводившихся обследований

Рентген матки и труб:
Маточные трубы проходимы? данет
Подробное описание снимков:

Лапароскопия (диагноз после операции):

Гормональное обследование в первую фазу цикла:
   ЛГ
   ФСГ
   ТТГ
   Пролактин
   Эстрадиол
   Тестостерон
   ДГЭА-С

Ультразвуковое исследование (заключение последнего):

Состояние шейки матки:

Эрозия в прошлом? данет
Если да, то как лечили? Не лечила Прижигание током Криотерапия Лазерное лечение
Находили ли у вас инфекции?
Если да, то напишите подробнее:

Какие у вас мазки? (последний)

Опишите, какое и лечение вам проводили ранее и его результаты:

Опишите предыдущие попытки ЭКО:

Последняя попытка:
   год
   клиника
   препараты для стимуляции яичников и их количество:

   сколько получили яйцеклеток
   сколько получили эмбрионов
   сколько перенесли эмбрионов
   сколько эмбрионов заморозили
   наступила ли беременность

Предпоследняя попытка:
   год
   клиника
   препараты для стимуляции яичников и их количество:

   сколько получили яйцеклеток
   сколько получили эмбрионов
   сколько перенесли эмбрионов
   сколько эмбрионов заморозили
   наступила ли беременность

Предыдущая попытка:
   год
   клиника
   препараты для стимуляции яичников и их количество:

   сколько получили яйцеклеток
   сколько получили эмбрионов
   сколько перенесли эмбрионов
   сколько эмбрионов заморозили
   наступила ли беременность

Предыдущая попытка:
   год
   клиника
   препараты для стимуляции яичников и их количество:

   сколько получили яйцеклеток
   сколько получили эмбрионов
   сколько перенесли эмбрионов
   сколько эмбрионов заморозили
   наступила ли беременность

Предыдущая попытка:
   год
   клиника
   препараты для стимуляции яичников и их количество:

   сколько получили яйцеклеток
   сколько получили эмбрионов
   сколько перенесли эмбрионов
   сколько эмбрионов заморозили
   наступила ли беременность